營養性維生素D缺乏佝僂病（rickets of vitamin D deficiency）是由于兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產生以骨骼病變為特征的全身慢性營養性疾病。Www.Pinwenba.Com 吧近年來，隨著社會經濟文化水平的提高，我國營養性維生素D缺乏性佝僂病的發病率逐年降低。因我國北方冬季較長，日照短，其佝僂病患病率高于南方。
【維生素D的來源】
嬰幼兒體內維生素D來源有三個途徑。
1.由母體獲得 胎兒可通過胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內25-（OH）D3的貯存可滿足生后一段時間的生長需要。
2.食物 天然食物中，包括母乳，維生素D含量較少，肉和魚中維生素D含量很少，谷物、蔬菜、水果幾乎不含維生素D。隨著強化食物的普及，嬰幼兒可從這些食物中獲得充足的維生素D。
3.光照合成 是人類維生素D的主要來源。皮膚產生維生素D3的量與日照時間、波長、暴露皮膚的面積有關。
【維生素D的生理功能與調節】
1.維生素D的生理功能
（1）促進小腸黏膜細胞合成鈣結合蛋白（CaBP），增加腸道鈣、磷的吸收。
（2）增加腎小管對鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化。
（3）促進成骨細胞的增殖和破骨細胞分化，直接作用于骨的礦物質代謝（沉積與重吸收）。
（4）目前研究認為，維生素D不僅是一個重要的營養成份，也是一個激素的前體。近年來還發現1，25-（OH）2D3尚參與多種細胞的增殖、分化和免疫功能的調控過程。
2.維生素D代謝的調節
（1）自身反饋作用 正常情況下維生素D的合成是根據機體需要，并受血中25-（OH）D3濃度自行調節，即生成的1，25-（OH）2D3的量達到一定水平時，可抑制1-α羥化過程。
（2）血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調節 ①當血鈣過低時，甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，后者刺激腎1，25-（OH）2D3合成增多；PTH與1，25-（OH）2D3共同作用于骨組織，使破骨細胞活性增加，降低成骨細胞活性，使血鈣升高，以維持正常生理功能；②血鈣過高時，降鈣素（CT）分泌增加，抑制腎小管羥化生成1，25-（OH）2D3；③血磷降低可直接促進腎內1-α羥化，使1，25-（OH）2D3增加；④高血磷則抑制1，25-（OH）2D3的合成。
【病因】
1.來源不足
（1）圍生期維生素D不足 母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D供給不足，可使胎兒的體內貯存不足。
（2）日照不足 嬰幼兒戶外活動少，內源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染物可吸收部分紫外線。冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內源性維生素D的生成。
（3）維生素D攝入不足 因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。
2.需要增加 嬰兒早期（尤其是早產兒和雙胎嬰兒）生長發育快，需要維生素D多，且體內貯存的維生素D不足，易發生營養性維生素D缺乏性佝僂病。
3.疾病與藥物影響 如慢性腹瀉、嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖等以及肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙，1，25-（OH）2D3生成不足而引起佝僂病；長期服用抗驚厥藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉，可使體內維生素D不足。糖皮質激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。
【發病機制】
1.長期嚴重維生素D缺乏 造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進，PTH分泌增加，以動員骨鈣釋出，使血清鈣濃度維持在正常或接近正常的水平。
2.增多的PTH 同時也抑制腎小管重吸收磷，繼發機體嚴重鈣、磷代謝紊亂，特別是嚴重低血磷的結果。
3.上述原因導致細胞外液鈣、磷濃度不足，導致一系列病理及血生化改變 ①軟骨細胞無法正常進行增殖分化和凋亡的程序；②鈣化管排列紊亂，使長骨骺線成為參差不齊的闊帶，鈣化帶消失；③骨基質不能正常礦化，成骨細胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端，骺端增厚，向兩側膨出形成“串珠”，“手足鐲”；④骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨質疏松；⑤顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現“方顱”。
【臨床表現與輔助檢查】
維生素D缺乏性佝僂病多見于嬰幼兒，特別3個月以下的小嬰兒。臨床表現主要為骨骼改變、神經興奮性改變、肌肉發育受阻、肌張力降低、肌力減弱。本病在臨床上可分期如下。
1.初期（早期）多見6個月以內，特別是3個月以內小嬰兒。多出現神經興奮性增高的表現，如易激惹、煩鬧、多汗刺激頭皮而搖頭出現枕禿等。但這些癥狀并非佝僂病所特有，僅作為臨床早期診斷的參考依據。血生化見血清1，25-（OH）2D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高；此期常無骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊。
2.活動期（激期）早期維生素D缺乏的嬰兒未經治療，繼續加重，出現PTH功能亢進，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。
（1）骨骼的改變
1）頭部：6月齡以內嬰兒的佝僂病以顱骨改變為主，出現顱骨軟化。檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月齡以后，盡管病情仍在進展，但顱骨軟化消失。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7～8個月時，變成“方盒樣”頭型即方顱（從上向下看），頭圍也較正常增大。
2）胸部：患兒骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7～10肋最明顯，稱佝僂病串珠（rachitic rosary）；1歲左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝（Harrison groove）。有時正常小兒胸廓兩側肋緣稍高，應與肋膈溝區別。
3）脊柱四肢：患兒手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環狀隆起，稱手、足鐲。由于骨質軟化與肌肉關節松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重，可出現股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內翻（“O”型）或膝外翻（“X”型），但應注意與正常1歲內小兒的生理性彎曲鑒別。患兒會坐與站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。
（2）其他 嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌力減弱及肌張力降低，坐、立、行等運動功能發育落后，嚴重病例腦發育受累，表情淡漠，語言發育落后。
（3）血生化及X線表現 此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（＞2mm）；骨質稀疏，骨皮質變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。
3.恢復期 初期及激期患兒經治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血清鈣、血清磷逐漸恢復正常，堿性磷酸酶需1～2個月降至正常水平。治療2～3周后骨骼X線改變有所改善，出現不規則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤＜2mm，逐漸恢復正常。
4.后遺癥期 多見于2歲以后的小兒。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。嚴重佝僂病患兒，可殘留不同程度的骨骼畸形。
【診斷】
早期診斷，及時治療，避免發生骨骼畸形。佝僂病診斷必須依據維生素D缺乏的病因、臨床表現、血生化及骨骼X線檢查。以血清1，25-（OH）2D3水平測定為最可靠的診斷標準，血清1，25-（OH）2D3在早期明顯降低。
【鑒別診斷】
1.與佝僂病的體征的鑒別
（1）軟骨營養不良 是遺傳性軟骨發育障礙，出生時即可見頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸、四肢短。根據特殊的體態（短肢型矮小）及骨骼X線表現可診斷。
（2）黏多糖病 常多器官受累，可出現多發性骨發育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等體征。此病診斷需據臨床表現，結合骨骼的X線變化及尿液中黏多糖的測定。
（3）腦積水 因顱內壓增高，可見前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴重時兩眼向下呈落日狀。診斷需依據頭顱B超、CT檢查。
2.與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別 與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別可參見表3-4。
表3-4 各型佝僂病的實驗檢查
病名|（血清）鈣|磷|堿性磷酸酶|25-（OH）D3125-（OH）2D3|甲狀旁腺素|氨基酸尿|其他
維生素D缺乏性佝僂病|正常（↓）|↓（正常）|↑（正常）|↓|↓|↑（正常）|（-）|尿磷↑
家族性低磷血癥|正常|↓|↑|正常（↑）|正常（↓）|正常|（-）|尿磷↑
遠端腎小管性酸中毒|正常（↓）|↓|↑|正常（↑）|正常（↓）|正常（↑）|（-）|堿性尿、高血氯、低血鉀
維生素D依賴性佝僂病
Ⅰ型|↓|↓|↑|↑|↓|↑|（+）|-
Ⅱ型|↓|↓|↑|正常|↑|↑|（+）|-
腎性佝僂病|↓|↑|正常|正常|↓|↑|（-）|等滲尿、氮質血癥、酸中毒
（1）家族性低磷血癥 本病多為性連鎖遺傳，亦可為常染色體遺傳，少數為散發病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發性缺陷所致。佝僂病的癥狀多于1歲后出現，2～3歲后仍有活動性佝僂病表現；血清磷明顯降低，血清鈣多正常，尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應與本病鑒別。
（2）遠端腎小管性酸中毒 臨床表現主要為低血鉀及佝僂病，以代謝性酸中毒、多尿，堿性尿（尿pH值不低于6）、低血清鈣、低血清磷，低血清鉀（常有低鉀血癥癥狀）、高血氨為特征。骨骼顯著畸形，身材矮小，應用維生素D治療無效。
（3）維生素D依賴性佝僂病 為常染色體隱性遺傳，可分兩型：①Ⅰ型為腎1-羥化酶缺陷，血中25-（OH）D3濃度正常；②Ⅱ型為靶器官1，25-（OH）2D3受體缺陷，血中1，25-（OH）2D3濃度增高。臨床上均有嚴重的佝僂病體征，低血清鈣、低血清磷，堿性磷酸酶明顯升高及繼發性甲狀旁腺功能亢進，Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥；脫發為Ⅱ型患兒重要特征。
（4）腎性佝僂病 由于各種原因所致的慢性腎功能障礙，導致鈣磷代謝紊亂，血清鈣低，血清磷高，繼發甲狀旁腺功能亢進，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態。
（5）肝性佝僂病 急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其他肝臟疾病時，循環中25-（OH）D3可明顯降低，出現低血清鈣、抽搐和佝僂病的體征。
【治療】
目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。
1.維生素D的治療 ①維生素D應以口服為主，一般劑量為每日50～100μg（2000～4000U），或1，25-（OH）2D30.5～2.0μg，1個月后改預防量400U/d；②當重癥佝僂病有并發癥或無法口服者可大劑量肌內注射維生素D20萬～30萬U/次，3個月后改預防量；③治療1個月后應復查。
2.對癥支持治療 除采用維生素D治療外，應注意堅持每日戶外活動，加強營養，及時添加其他食物，如果膳食中鈣攝入不足，應補充適當鈣劑。
【預防】
目前認為確保兒童每日獲得維生素D（400U）是預防和治療的關鍵。
1.圍生期 孕母應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養素的食物。妊娠后期適量補充維生素D（800U/d）有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發育的需要。
2.嬰幼兒期 預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充。冬季要注意保證每日1～2小時戶外活動時間。足月兒生后2周開始補充維生素D 400U/d，早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D 800U/d，3個月后改預防量，直至2歲。夏季戶外活動多，可暫停服用或減量。一般可不加服鈣劑。
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