兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面都具有自身的特點(diǎn)，熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開(kāi)展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。Www.Pinwenba.Com 吧
一、病史采集和記錄
獲得完整而準(zhǔn)確的病史是兒科診療工作的重要環(huán)節(jié)。兒科病史詢問(wèn)有其特殊之處，嬰幼兒的病史一般由成人提供，年長(zhǎng)兒雖然能補(bǔ)充敘述病情，但其精確性受到一定的限制。因此，在兒科病史詢問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要通俗易懂，要注重與家長(zhǎng)的溝通，要關(guān)心家長(zhǎng)與孩子，以取得家長(zhǎng)和孩子的信任。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。同時(shí)，要尊重家長(zhǎng)和孩子的**并為其保密。兒科病史記錄不應(yīng)邊問(wèn)邊記，全部聽(tīng)寫(xiě)；而應(yīng)在詢問(wèn)病史時(shí)記錄重點(diǎn)內(nèi)容，之后加以整理分析，再詳細(xì)記錄。遇到危重患兒應(yīng)邊檢查邊詢問(wèn)，及時(shí)搶救，待患兒病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問(wèn)和采集病史。兒科病史采集和記錄不要千篇一律，要結(jié)合患兒的年齡和病情而有所側(cè)重。兒科病史采集和記錄的內(nèi)容主要包括以下七個(gè)方面。
1.一般內(nèi)容 正確記錄患兒的姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）、種族、入院日期、家庭住址、聯(lián)系方式，父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度，病史敘述者與患兒的關(guān)系、病史可靠程度。
2.主訴 本次就診的主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如，“發(fā)熱5日，抽搐發(fā)作1次”。
3.現(xiàn)病史 詳細(xì)記錄此次患病的起因、發(fā)生發(fā)作時(shí)間、持續(xù)和間隔時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)、伴隨癥狀、緩解情況、診治經(jīng)過(guò)、發(fā)展趨勢(shì)等。其中，應(yīng)特別注意以下特點(diǎn)。
（1）癥狀 嬰幼兒不會(huì)敘述自覺(jué)癥狀，而以特殊行為表示，應(yīng)注意詢問(wèn)家長(zhǎng)是否觀察到某些特殊行為，如頭痛時(shí)用手打頭或搖頭，腹痛時(shí)陣發(fā)性哭鬧不安等。同時(shí)，對(duì)有鑒別意義的陰性癥狀也需要詳細(xì)詢問(wèn)和記錄。此外，還應(yīng)注意兒科疾病常可累及多個(gè)系統(tǒng)，如呼吸道感染時(shí)常出現(xiàn)消化道癥狀。
（2）病后患兒的一般情況 如精神狀態(tài)、吃奶或食欲、大小便、睡眠等有無(wú)改變。
（3）與現(xiàn)在所患疾病密切相關(guān)的疾病 如風(fēng)濕熱，應(yīng)詢問(wèn)近期有無(wú)扁桃體炎史。
（4）診療過(guò)程 詳細(xì)詢問(wèn)診療過(guò)程，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法（尤其是藥物名稱、劑量、方法和時(shí)間）、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)等。
4.個(gè)人史 個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、生活史、預(yù)防接種史和傳染病接觸史，是兒科病史中最具特征性的部分。詢問(wèn)時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。
（1）出生史 患兒母親的妊娠情況和分娩過(guò)程，如第幾胎第幾產(chǎn)、胎齡、出生體重、是否足月、分娩方式及過(guò)程、出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷、Apgar評(píng)分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩等患兒更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)的情況。新生兒病歷應(yīng)將出生史寫(xiě)在現(xiàn)病史開(kāi)始部分。
（2）喂養(yǎng)史 嬰幼兒應(yīng)了解喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)），添加輔食的時(shí)間、品種及數(shù)量，進(jìn)食及大小便情況。年長(zhǎng)兒則應(yīng)注意了解有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的患兒尤為重要。
（3）生長(zhǎng)發(fā)育史 根據(jù)年齡詢問(wèn)有關(guān)體格生長(zhǎng)和神經(jīng)心理行為發(fā)育兩方面的情況。嬰幼兒著重了解體重、身高、頭圍、胸圍增長(zhǎng)情況，前囟閉合及乳牙萌出的時(shí)間，何時(shí)能抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬、站、走路，何時(shí)會(huì)笑，何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽等。年長(zhǎng)兒應(yīng)詢問(wèn)學(xué)習(xí)成績(jī)，行為表現(xiàn)，與家人、老師和同學(xué)相處的情況等。
（4）預(yù)防接種史 何時(shí)接種過(guò)何種疫苗、時(shí)間和次數(shù)，有無(wú)不良反應(yīng)及處理情況。
（5）傳染病接觸史 疑似傳染病患兒，應(yīng)詳細(xì)了解有無(wú)傳染病接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、患兒與該病人的接觸方式和時(shí)間，該病人治療的經(jīng)過(guò)及其效果等。
（6）生活史 應(yīng)注意詢問(wèn)患兒家庭環(huán)境、居住條件、生活習(xí)慣、睡眠和戶外活動(dòng)情況等，詢問(wèn)時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。
5.既往史 7歲以下患兒一般不需要進(jìn)行各系統(tǒng)疾病回顧，而應(yīng)著重詢問(wèn)以往患過(guò)何種疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果，特別是與現(xiàn)在所患疾病有密切關(guān)系者。7歲以上患兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)疾病進(jìn)行系統(tǒng)回顧。
6.家族史 注意詢問(wèn)家庭中或其他密切接觸者有無(wú)患類似疾病；家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急慢性傳染病病史；父母的年齡、職業(yè)、健康狀況，是否近親結(jié)婚；家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和教育情況等。
7.過(guò)敏史 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒有無(wú)藥物、食物或其他過(guò)敏史。
二、體格檢查
為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在詢問(wèn)病史時(shí)，就應(yīng)該開(kāi)始和患兒建立良好的關(guān)系，以盡可能取得患兒的合作，醫(yī)師的表現(xiàn)是決定患兒及其家屬合作程度的主要因素。
（一）體格檢查注意事項(xiàng)
1.檢查者的工作衣和聽(tīng)診器要勤消毒，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，檢查用具應(yīng)消毒或使用一次性產(chǎn)品，以防止交叉感染。
2.為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與家人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。
3.檢查時(shí)檢查者應(yīng)態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔、手要溫暖，檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露患兒身體部位以免著涼，對(duì)年長(zhǎng)兒要尊重其自尊心。
4.檢查順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握，容易觀察的部位隨時(shí)查，安靜時(shí)進(jìn)行心肺聽(tīng)診，患兒不易接受或疼痛的部位最后檢查。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點(diǎn)檢查生命征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體格檢查在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。
（二）體格檢查項(xiàng)目
1.一般狀況 詢問(wèn)病史的過(guò)程中，注意觀察患兒皮膚顏色、神志、表情、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、生長(zhǎng)發(fā)育情況、語(yǔ)言表達(dá)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、行走姿勢(shì)、有無(wú)脫水和特殊面容等。
2.一般測(cè)量 除體溫、呼吸、脈搏、血壓外，嬰幼兒還應(yīng)測(cè)量體重、身高（長(zhǎng)）、坐高、頭圍、胸圍、前囟大小等。患兒身材異常時(shí)，應(yīng)測(cè)量上、下部量和指距。
（1）體溫 應(yīng)根據(jù)患兒的年齡和病情選用測(cè)溫方法：①腋溫，常用、安全和方便，測(cè)量時(shí)間不少于5分鐘，正常為36～37℃；②口溫，準(zhǔn)確方便，測(cè)量時(shí)間為3分鐘，正常不超過(guò)37℃，適用于6歲以上神志清楚、合作的患兒；③肛溫，測(cè)溫時(shí)間3～5分鐘，準(zhǔn)確，適用于1歲以內(nèi)嬰兒、不合作的兒童和病重患兒，36.5～37.5℃為正常。
（2）呼吸和脈搏 應(yīng)在患兒安靜時(shí)測(cè)量。年幼兒以腹式呼吸為主，可按腹部起伏計(jì)數(shù)。呼吸過(guò)快不易看清者，可用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音計(jì)數(shù)，或用少量棉花纖維貼近患兒鼻孔邊緣，觀察其擺動(dòng)次數(shù)。同時(shí)，注意觀察呼吸的節(jié)律和深度。測(cè)量脈搏時(shí)，年長(zhǎng)兒一般檢查橈動(dòng)脈，嬰幼兒橈動(dòng)脈不易捫及，可計(jì)數(shù)頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)；同時(shí)，注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。各年齡組兒童呼吸和脈搏正常參考值見(jiàn)表2-3。
表2-3 各年齡組兒童呼吸和脈搏正常參考值（次/分）
年齡 呼吸 脈搏 呼吸:脈搏
<28日 40～45 120～140 1:3
<1歲 30～40 110～130 1:3～1:4
1～3歲 25～30 100～120 1:3～1:4
4～7歲 20～25 80～100 1:4
8～14歲 18～20 70～90 1:4
（3）血壓 一般用汞柱血壓計(jì)，測(cè)量左上肢血壓。如疑為大動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈狹窄，應(yīng)測(cè)四肢血壓。新生兒及小嬰兒宜采用多普勒超聲監(jiān)聽(tīng)儀或心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定血壓。不同年齡兒童選擇不同寬度的袖帶，合適的袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2～2/3，袖帶過(guò)寬測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏低，過(guò)窄時(shí)則較實(shí)際值偏高。年齡越小，血壓越低。兒童收縮壓正常值可按以下公式推算：收縮壓（mmHg）=80+；舒張壓為收縮壓的2/3。
3.皮膚和皮下組織 應(yīng)在自然光線下檢查皮膚，仔細(xì)觀察身體各部位皮膚的顏色，有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)（斑）、皮疹、脫屑、色素沉著、血管瘤、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)有無(wú)異常；觸摸皮膚的溫度、濕度、彈性和皮下組織及脂肪的厚度，注意有無(wú)脫水或水腫，皮下有無(wú)結(jié)節(jié)等。
4.淋巴結(jié) 一般檢查耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸部、腋窩、鎖骨上、肘上及腹股溝等部位的淺表淋巴結(jié)，觸診時(shí)應(yīng)注意淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連和（或）壓痛等。正常情況下在這些部位（頦下、鎖骨上、肘上除外）可觸及單個(gè)質(zhì)軟、黃豆大小、活動(dòng)、無(wú)壓痛的淺表淋巴結(jié)。
5.頭部
（1）頭面部 ①注意檢查頭顱大小、形狀、有無(wú)畸形，前后囟及骨縫大小、有無(wú)凹陷或隆起，并測(cè)量頭圍。新生兒注意檢查有無(wú)產(chǎn)瘤、血腫，小嬰兒注意檢查有無(wú)枕禿、顱骨軟化、顱骨缺損等；②注意觀察面部表情、眼距寬窄、鼻梁高低、面部?jī)蓜t是否對(duì)稱、有無(wú)特殊面容等。
（2）眼、耳、鼻 ①注意檢查眼裂大小，眼球活動(dòng)情況，眼球有無(wú)突出、震顫，有無(wú)斜視，瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，有無(wú)眼瞼水腫與下垂，結(jié)膜有無(wú)充血、分泌物，鞏膜是否黃染，角膜有無(wú)混濁及潰瘍等；②檢查耳郭有無(wú)畸形，聽(tīng)力是否正常，雙側(cè)外耳道有無(wú)分泌物、癤腫、異物，有無(wú)外耳牽拉痛、乳突壓痛等。若疑為中耳炎者，應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況；③觀察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻出血、鼻腔分泌物及鼻通氣情況。
（3）口腔 注意檢查唇及口腔有無(wú)畸形，口唇有無(wú)蒼白、發(fā)紺、干燥，口角有無(wú)炎癥、糜爛、皰疹，口腔黏膜有無(wú)出血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，腮腺開(kāi)口處有無(wú)紅腫、分泌物，伸舌有無(wú)震顫及活動(dòng)度，舌質(zhì)及舌苔顏色，有無(wú)地圖舌、楊梅舌，雙側(cè)扁桃體是否腫大，有無(wú)充血、分泌物、膿點(diǎn)、假膜，咽部有無(wú)潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)等。口腔呼出的氣體有助于臨床診斷，如呼出醋酮味提示存在代謝性酸中毒。
6.頸部 注意檢查頸部姿勢(shì)及活動(dòng)度，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼畸形，甲狀腺有無(wú)腫大，氣管是否居中，有無(wú)頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。
7.胸部 注意檢查有無(wú)胸廓畸形（如雞胸、漏斗胸、赫氏溝、肋緣外翻、肋骨串珠等），胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱，心前區(qū)有無(wú)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常。
（1）肺部 ①視診時(shí)應(yīng)注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，有無(wú)呼吸困難和三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時(shí)凹陷）；②觸診時(shí)注意檢查有無(wú)雙側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)、減弱及胸膜摩擦感；③正常兒童肺部叩診為清鼓音，肝濁音界在右胸第4肋以下；④聽(tīng)診時(shí)正常兒童呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音。應(yīng)注意檢查腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú)異常呼吸音。
（2）心臟 ①視診時(shí)仔細(xì)觀察心前區(qū)是否隆起、心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍，正常兒童心尖搏動(dòng)范圍在2～3cm2之內(nèi)，肥胖兒童不易看到心尖搏動(dòng)，右位心者心尖搏動(dòng)在右側(cè)；②觸診時(shí)進(jìn)一步明確心尖搏動(dòng)部位、強(qiáng)弱和范圍，注意檢查有無(wú)心包摩擦感及震顫；③叩診可粗略估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位置，不同年齡兒童正常心臟濁音界參見(jiàn)表2-4；④聽(tīng)診應(yīng)注意檢查心率、心律、心音及雜音。心率的正常值隨年齡而異，但應(yīng)與其脈搏數(shù)一致。注意檢查心律是否規(guī)則，與呼吸周期有無(wú)關(guān)系。正常小兒肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響，吸氣時(shí)可有分裂。若聞及雜音，應(yīng)注意檢查雜音的部位、時(shí)限、性質(zhì)、強(qiáng)度及傳導(dǎo)方向，需注意鑒別雜音是功能性還是器質(zhì)性（見(jiàn)表2-5）。小兒功能性雜音常在發(fā)熱、興奮、緊張或活動(dòng)后出現(xiàn)增強(qiáng)。
表2-4 不同年齡兒童正常心臟濁音界
年齡|右界|左界
＜1歲|沿右胸骨旁線|左鎖骨中線外1～2cm
1～4歲|右胸骨旁線與右胸骨線之間|左鎖骨中線外1cm
5～12歲|接近右胸骨線|左鎖骨中線上或左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm
＞12歲|右胸骨線|左鎖骨中線內(nèi)0.5～1cm
表2-5 功能性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別
項(xiàng)目|功能性|器質(zhì)性（先天）|器質(zhì)性（后天）
部位|胸骨左緣2～4肋間或心尖部|胸骨左緣2～4肋間多見(jiàn)|心尖部多見(jiàn)
時(shí)限|收縮期|收縮期為主|收縮期或舒張期
性質(zhì)|柔和、低音調(diào)、無(wú)震顫|粗糙、響亮、常伴震顫|吹風(fēng)或隆隆樣、可伴震顫
強(qiáng)度|Ⅱ級(jí)以下|Ⅱ～Ⅳ級(jí)|Ⅲ以上
傳導(dǎo)|不傳導(dǎo)|向頸部、心前區(qū)及背部傳導(dǎo)|多向腋下和背部傳導(dǎo)
與體位關(guān)系|明顯|不明顯|不明顯
8.腹部 ①視診檢查時(shí)應(yīng)注意腹部形態(tài)、大小、膨隆與否、腹壁靜脈是否怒張，新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥、臍疝；②觸診有無(wú)壓痛（注意觀察兒童表情），正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下1～2cm處觸及，柔軟無(wú)壓痛，6～7歲后不應(yīng)再觸及。3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒偶可在左肋緣下觸及脾臟邊緣，柔軟無(wú)壓痛；③腹部叩診可以確定膨隆的腹部是積氣還是積液，正常除肝脾區(qū)叩診呈濁音外，其余均為鼓音。當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性；④正常情況下每10～30秒可聽(tīng)到一次腸鳴音，腸鳴音亢進(jìn)見(jiàn)于腸梗阻，消失見(jiàn)于腸麻痹。如聞及血管雜音，應(yīng)注意雜音性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。
9.脊柱和四肢 注意檢查脊柱的活動(dòng)度、軀干與四肢比例，有無(wú)畸形（如脊柱側(cè)彎或后凸、“O”型或“X”型腿、多指或趾畸形），有無(wú)手及足鐲、杵狀指（趾）等。
10.外生殖器和肛門(mén) 觀察有無(wú)畸形（如先天性無(wú)肛、尿道下裂、肛裂、兩性畸形、隱睪等），女孩有無(wú)異常**分泌物，男孩有無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、鞘膜積液和疝等。
11.神經(jīng)系統(tǒng) 根據(jù)年齡、病種、病情等選擇必要的檢查。
（1）一般檢查 觀察兒童的神志、精神狀態(tài)、反應(yīng)靈敏度、面部表情、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力。
（2）神經(jīng)反射 應(yīng)注意檢查各種原始反射、生理反射和病理反射，在解釋檢查結(jié)果意義時(shí)，一定要根據(jù)病情，結(jié)合年齡特點(diǎn)全面考慮。如新生兒期存在吸吮反射、擁抱反射、握持反射，新生兒和嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，2歲以下小兒Babinski征可呈陽(yáng)性（但一側(cè)陽(yáng)性、另一側(cè)陰性則有臨床意義）。
（3）腦膜刺激征 是否有頸抵抗、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。3～4個(gè)月內(nèi)的嬰兒由于屈肌緊張，Kernig征和Brudzinski征可陽(yáng)性。
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